問いの前にある問い
心理療法を始めようと決めた。最初の一歩からもう圧倒されます。認知行動療法、精神力動的療法、ACT、DBT、スキーマ療法。どのアプローチももっともらしく聞こえ、どれも助けになると約束する。そして、それらが何によって違うのかを、誰もわかりやすい言葉で説明してくれません。
この記事がその説明です。主要なアプローチを位置づけ、何に向いているか、どのくらいの期間がかかるか、効果について研究が何を語っているかを示します。読み終える頃には、選ぶときに何に目を向ければよいかが分かります。先に一つだけ。最終的にいちばん大切な変数は、アプローチそのものではありません。
先にお伝えします。この文章は診断でも専門的な助言の代わりでもありません。最初の面接に、より情報を持って臨むための助けです。
心理療法へのアクセスの仕組み
日本では、精神科や心療内科を保険診療で受診できます。認知行動療法（CBT）も、うつ病・強迫症・社交不安症・パニック症・心的外傷後ストレス症（PTSD）・神経性過食症などの一定の疾患について、施設基準を満たした医師が実施する場合に保険が適用されます。受診に紹介状や事前の診断は必須ではなく、自分で予約して受診できます。
ただし、保険適用で構造化されたCBTを提供している医療機関はまだ限られます。臨床心理士・公認心理師による心理面接やカウンセリングの多くは自費になることもあります。ほかの経路として、職場のEAP（従業員支援プログラム）、自治体の精神保健福祉センターでの相談、オンライン診療などがあります。
どの経路でも、登場するのは同じ少数のアプローチです。認知行動療法、精神力動的療法、システミックな家族支援、そしてACT・DBT・スキーマ療法といった比較的新しい方法。後者の三つは、その名前で予約する独立したサービスとは限らず、より広い心理療法の中や専門モジュールとして提供されることが多いものです。多くの人が名指しで探すので、後ほど説明します。
アクセスや相談窓口の具体については、厚生労働省のまもろうよ こころに情報がまとまっています。保険適用で認知行動療法を実施している施設については、厚生労働省の認知療法・認知行動療法 届出医療機関一覧が参考になります。強い危機を感じるときは、いのちの電話（0570-783-556）やよりそいホットライン（0120-279-338）に相談できます。国際的な窓口は findahelpline.com にあり、生命に関わる緊急時は110・119へ。
認知行動療法（CBT）
認知行動療法は、これまでで最もよく研究されたアプローチです。中心となる考え方は、思考・感情・行動はつながっているということ。役に立たない思考パターンに気づき、行動を変えることを学ぶと、体験のしかたも変わっていきます。
CBTは構造化され、目標志向で、いまここで取り組みます。セッションの合間のための課題が出されます。記録をつけ、新しい行動を試し、自分の思い込みを現実に照らして検証します。子ども時代について語るというより、トレーニングに近い感覚です。
エビデンスの土台は広いものです。よく引用されるHofmann et al.（2012）のレビューは106件のメタ分析を検討しました。最も強い裏付けが見られたのは、とりわけ不安症、強迫症、心的外傷後ストレス、うつ病、摂食障害などでした。多くのありふれた悩みについて、CBTは研究の蓄積が最も厚いアプローチです。
おおよその期間：多くの相談では12〜24回で足ります。なぜ期間がこれほど幅を持つのかは認知行動療法は本当はどのくらいかかる？で詳しく扱います。
精神力動的療法
精神力動的療法は、いまの症状が無意識の葛藤や幼少期の関係体験に根ざしている、と考えます。症状そのものだけに取り組むのではなく、その下にあるものを問います。
ペースはCBTとは異なります。あなたはより多く語り、焦点は人生を貫くパターンと、鏡としてのセラピストとの関係に置かれます。課題というより、理解に重きがあります。
精神力動的療法は、悩みが漠然としているとき、人間関係の中で繰り返されるとき、あるいは明確な症状はなく、生き方の感覚そのものを変えたいときに向いています。一般にCBTより時間がかかります。
精神分析的療法
精神分析的療法は、最も集中的で最も長い形です。深く、しばしば週に複数回、長期にわたって取り組みます。古典的には横になって行い、自由連想と無意識の過程に焦点を当てます。
特定のうつ病や不安症を抱える多くの人にとって、これは最初の選択肢ではありません。深く根を張った長年のパターンに対して、長い過程に取り組む覚悟がある人に意味を持ちます。
システミック療法
システミック療法は、あなただけでなく、あなたを取り巻く「システム」を見ます。家族、パートナーシップ、仕事。前提は、問題は一人の頭の中だけでなく、関係の中で生まれ、保たれるということです。
解釈よりも問いかけを用いることが多く、ときに家族が参加します。システミック療法は精神力動的なアプローチよりも短いことが多く、家族や夫婦の問題、対立、人生の移行期によく合います。
過小評価されている要因
あなたとセラピストの関係の質が、心理療法の成果とこれほど強く結びついています。アプローチを問わず、295件の研究にわたって。相性が方法に勝ることは多いのです。
出典：Flückiger et al.（2018）、295件の研究のメタ分析。
第三の波：ACT・DBT・スキーマ療法
ここ数十年で、行動療法から新しいアプローチが育ってきました。しばしば「第三の波」と呼ばれます。古典的な考え方に、マインドフルネス・アクセプタンス・感情調整を加えるものです。
ACT（アクセプタンス&コミットメント・セラピー）。 ACTはつらい感情を取り除こうとはせず、それらとの付き合い方を変えようとします。不快な思考を受け入れつつ、それでも自分の価値に向かうことを学びます。A-Tjak et al.（2015）による39件のランダム化試験を扱ったメタ分析は、確立されたアプローチと同等の中程度の全体効果を見いだしました。ACTは慢性的な悩み、持続する不安、反芻、慢性疼痛にとくに合います。詳しくは問題解決ではなくACTで。
DBT（弁証法的行動療法）。 DBTはもともと、境界性パーソナリティ症と強い感情の制御困難を抱える人のために開発されました。個人療法と、グループでのスキル訓練を組み合わせます。苦痛耐性、感情調整、マインドフルネス、対人関係スキル。DBTは自傷行為や激しい気分の揺れに対する第一選択です。
スキーマ療法。 CBTに精神力動的な要素を組み合わせ、人生の早い時期に学習されたパターン、いわゆるスキーマに取り組みます。古典的なCBT単独では届かない、長年のパーソナリティの課題に向いています。
アプローチを一目で
主要なアプローチの焦点・期間・エビデンス
アプローチによって効果はどう違うのか
ここが、多くの人を驚かせる点です。認められたアプローチを直接比べると、効果の差は小さいのです。Barth、Munder ら（2013）によるネットワーク・メタ分析は、うつ病に対する七つの心理療法アプローチを比較しました。結果は、アプローチ間に測定できる差はほとんどなく、しかしどれも無治療よりはるかによく効いた、というものでした。
これは選択がどうでもよいという意味ではありません。成果を決めるのはラベルではなく、別のものだという意味です。その最も重要なものが治療関係です。Flückiger et al.（2018）による295件の研究を扱った大規模なメタ分析は、アプローチを問わず、この関係の質と成果との間に安定した結びつきを示しました。
言い換えれば、あなたが理解されていると感じられるセラピストのほうが、紙の上で完璧な方法より大切なのです。
自分に合うアプローチの見つけ方
客観的にいちばん良いアプローチを探すのではなく、自分のためにいくつかの問いに答えてみてください。
- はっきりした悩みがありますか。 パニック症、恐怖症、強迫症など。なら、CBTがたいてい第一の選択です。よく研究され、構造化され、比較的短いものです。
- 悩みが人間関係の中で繰り返されますか。 あるいは明確な症状はないのに漠然と重荷を感じますか。なら、精神力動的療法を一度見てみる価値があります。
- 消し去れない感情と闘っていますか。 たとえば慢性的な不安や痛みなど。なら、ACTのほうが良い枠組みかもしれません。
- 激しい気分の揺れや自傷行為がありますか。 なら、DBTはまさにそこに特化しています。
- 家族やパートナーシップが深く関わっていますか。 なら、システミック療法が自然な選択です。
これは方向づけであって、判定ではありません。優れたセラピストの多くは、いずれにせよアプローチを横断して働き、あなたに合わせてやり方を調整します。
最初の面接が決定的な理由
心理療法が本格的に始まる前には、たいてい初回の診察や見立て（インテーク）の面接があります。それは単なる形式ではありません。相性を確かめるあなたの機会です。
真剣に受け止められていると感じるか、セラピストが耳を傾けてくれるか、面接の後に「ここで間違っていない」と感じるか。一、二回の面接の後で「合わない」と言ってもよいのです。こうした面接の準備のしかたは初めての心理療法の面接をどう準備するかで扱います。
始まる前にできること
最初の予約まで何か月もかかることがよくあります。その時間は無駄ではありません。待つ間に具体的にできることは心理療法の順番待ち：待つ間にできる7つのことにまとめています。
とりわけ役立つ一歩。心理療法が始まる前から、自分の気分を観察し始めることです。数週間にわたって、調子はどうか、何が気分を動かすかを記録すれば、あいまいな記憶ではなく実際のデータを持って最初の面接に臨めます。会話がより具体的になり、時間も節約できます。うつのためのPHQ-9や不安のためのGAD-7のような臨床的なセルフチェックも、進み具合を測るための出発点になります。
InnerPulseはまさにこのために作られています。気分と影響要因を記録し、相関を計算し、すべてをあなたの端末だけに保存します。アカウントなし、クラウドなし。データを共有するかどうか、誰と共有するかはあなたが決めます。
心理療法ではないもの
最後に、率直な三点を。
心理療法は手早い解決ではありません。最良のアプローチでも、数週間から数か月かかります。最大の改善は最初の面接で訪れることは多くなく、学んだことを日常で実践するときに訪れます。
心理療法は受け身ではありません。どのアプローチでも、ただ現れて待つだけでは足りません。変化はセッションの合間に起こります。
そして心理療法は弱さではありません。助けを求めることは、あなたができる最も理にかなった決断の一つです。いま、自分のつらさがもう治療を要するのか確信が持てないなら、短いメンタルヘルス・チェックが最初の手がかりになります。診断ではありませんが、次の一歩の助けになります。
さらに読む
- 認知行動療法は本当はどのくらいかかる？では、セッション数と保険診療の仕組みを詳しく説明します。
- 問題解決ではなくACTは、統制よりも受容のほうがよく効くのはいつかを示します。
- うつの再発に対するMBCTは、再発するエピソードに心当たりがあれば役立ちます。
- オンライン療法か対面かは、形式をめぐる問いに役立ちます。
- 心理療法の順番待ち：待つ間にできる7つのことは、枠が空くまでの時間の具体的な一歩をくれます。
- 106件のメタ分析にわたるCBTの有効性：Hofmann et al.（2012）
- うつ病に対する七つのアプローチの比較：Barth et al.（2013）ネットワーク・メタ分析
- 治療関係の重要性：Flückiger et al.（2018）