问题之前的问题
你已经决定开始心理治疗。光是第一步就让人不知所措：认知行为疗法、心理动力学治疗、ACT、辩证行为疗法、图式疗法。每种疗法听起来都有道理，每种都承诺能帮上忙。却没人用浅白的话告诉你，它们之间究竟有什么区别。
这篇文章就是那份说明。它为几大主要疗法定位，说明它们各自适合什么、需要多长时间，以及研究对其效果怎么说。读完之后，你会知道在选择时该看什么。先说一句：到头来，最重要的变量并不是疗法本身。
先要说明：本文既不是诊断，也不能替代专业建议。它帮助你在第一次面谈时带着更充分的了解走进去。
求助与就诊的途径
在中国大陆，你可以前往综合医院的临床心理科、心理门诊，或精神专科医院（如各地的精神卫生中心）就诊。挂号后由精神科医师评估，必要时转介到心理治疗。大多数情况下不需要转诊单，可以自行挂号，也不需要先有正式诊断。
医保对精神科诊疗以及部分心理治疗有覆盖，但心理咨询或心理治疗自费的情况也很常见。能够提供规范化认知行为疗法等结构化治疗的机构数量仍然有限。其他途径还包括：单位的员工帮助计划（EAP）、高校的心理咨询中心，以及拨打全国统一心理援助热线 12356 获得咨询与疏导。
不论走哪条途径，出现的都是同样几种疗法：认知行为疗法、心理动力学治疗、系统式与家庭治疗，再加上较新的方法，如 ACT、辩证行为疗法和图式疗法。后三者并不总是以这些名字单独预约的服务，常常融入更广泛的治疗之中，或作为专门的模块。我会在下文逐一说明，因为很多人专门去搜索它们。
关于这条全国统一心理援助热线的设立，可参阅国家卫生健康委关于应用"12356"全国统一心理援助热线的通知，以及国家心理健康和精神卫生防治中心。如遇紧急心理危机，可拨打全国统一心理援助热线 12356，或北京心理危机研究与干预中心热线 010-82951332；国际窗口见 findahelpline.com，生命危急时请拨打 120 或 110。
认知行为疗法（CBT）
认知行为疗法是迄今研究得最透彻的疗法。它的核心理念是：想法、情绪和行为彼此相连。当你学会识别那些无益的思维模式、改变自己的做法时，你的体验也会随之转变。
CBT 结构化、目标导向，在当下、此时此地展开工作。两次会谈之间，你会拿到练习作业。你会做记录、尝试新的行为方式、把自己的假设拿到现实中去检验。它的感觉不太像谈论童年，更像一种训练。
证据基础很广。Hofmann 等（2012）一篇被广泛引用的综述检视了 106 项荟萃分析。最有力的支持出现在焦虑障碍、强迫症、创伤后应激、抑郁和进食障碍等方面。对大多数常见问题而言，CBT 是研究积累最深厚的疗法。
通常时长：对许多诉求来说，12 到 24 次会谈就够了。关于时长为何差异如此之大，详见认知行为疗法到底需要多久？。
心理动力学治疗
心理动力学治疗假定，当下的症状根源在于潜意识冲突和早年的关系经验。它不只是处理症状本身，而是追问症状之下藏着什么。
它的节奏与 CBT 不同。你会说得更多，重点放在贯穿你一生的模式，以及与治疗师之间作为一面镜子的关系上。它较少练习，更多是理解。
当你的困扰模糊不清、在各种关系中不断重演，或者没有明确症状、你想改变的是一种整体的生活感受时，心理动力学治疗很合适。它通常比 CBT 需要更多时间。
精神分析治疗
精神分析治疗是最密集、时间最长的形式。它工作得很深，常常每周数次，持续很长一段时间。经典做法是躺着进行，重点放在自由联想和潜意识过程上。
对大多数患有特定抑郁或焦虑障碍的人来说，这并不是第一条路。当面对根深蒂固、由来已久的模式，而某人愿意投入一个漫长的过程时，它才变得有意义。
系统式治疗
系统式治疗看的不只是你，还有你周围的"系统"：家庭、伴侣关系、工作。它的前提是：问题在关系中产生并维持，而不只是在某一个人的脑袋里。
它常用提问而非解释来工作，有时还会让家人一同参与。系统式治疗往往比心理动力学疗法更短，很适合处理家庭和伴侣议题、冲突，以及人生过渡期。
被低估的因素
你与治疗师之间关系的质量，就这样紧密地与治疗效果相关联。横跨 295 项研究，不分疗法。契合往往胜过方法。
来源：Flückiger 等（2018），295 项研究的荟萃分析。
第三浪潮：ACT、辩证行为疗法与图式疗法
近几十年来，从行为疗法中生长出一些新方法，常被称为"第三浪潮"。它们在经典思路之上，加入了正念、接纳和情绪调节。
ACT（接纳承诺疗法）。 ACT 不试图消除困难的情绪，而是试图改变你与它们相处的方式。你学会接纳那些不舒服的想法，同时仍朝着自己的价值前行。A-Tjak 等（2015）一篇涵盖 39 项随机对照试验的荟萃分析发现，其总体效应为中等，与成熟疗法不相上下。ACT 尤其适合慢性困扰、持续的焦虑、反刍思维和慢性疼痛。更多内容见用 ACT 取代"解决问题"。
辩证行为疗法（DBT）。 DBT 最初是为患有边缘型人格障碍、情绪严重失调的人开发的。它把个体治疗与团体中的技能训练结合起来：痛苦耐受、情绪调节、正念、人际技能。对于自伤行为和剧烈的情绪波动，DBT 是首选疗法。
图式疗法。 它把 CBT 与心理动力学的元素结合起来，处理生命早期习得的模式，即所谓的"图式"。它适合那些单靠经典 CBT 难以触及、由来已久的人格议题。
一览各疗法
主要疗法的侧重点、时长与证据
各疗法在效果上有何不同
这里有一点会让许多人意外。当你把这些公认的疗法直接放在一起比较时，它们在效果上的差异很小。Barth、Munder 等（2013）一项网络荟萃分析比较了七种针对抑郁的心理治疗方法。结果是：各疗法之间几乎没有可测量的差异，但全部都明显优于不治疗。
这并不意味着选择无关紧要。它意味着，决定成败的不是标签，而是别的东西。其中最重要的，就是治疗关系。Flückiger 等（2018）一项涵盖 295 项研究的大型荟萃分析表明，无论采用何种疗法，这种关系的质量都与结果之间存在稳定的关联。
换句话说：一位让你感到被理解的治疗师，比纸面上那套完美的方法更重要。
如何找到适合你的疗法
与其去寻找客观上最好的疗法，不如为自己回答几个问题：
- 你是否有一个界限清晰的问题， 比如惊恐障碍、恐惧症或强迫症？ 那么 CBT 通常是首选。它研究充分、结构化，而且相对较短。
- 你的困扰是否在各种关系里不断重演， 或者你感到一种模糊的负担、却没有明确症状？ 那么不妨看看心理动力学治疗。
- 你是否在与那些无法消除的情绪对抗， 比如慢性焦虑或疼痛？ 那么 ACT 也许是更合适的框架。
- 你是否经历剧烈的情绪波动或自伤行为？ 那么 DBT 正是专门针对这些的。
- 家庭或伴侣关系是否深陷其中？ 那么系统式治疗是顺理成章的选择。
这是一种指引，而非定论。许多优秀的治疗师本来就跨疗法工作，并会根据你来调整做法。
为什么最初几次面谈至关重要
在治疗真正展开之前，通常会有初次面谈或一次评估会面。它们不只是走个形式，而是你检验契合度的机会。
留意你是否感到被认真对待、治疗师是否在倾听你、面谈之后你是否觉得来对了地方。一两次面谈之后，你也可以说一句"这不合适"。如何为这些面谈做准备，详见如何准备你的第一次心理治疗面谈。
开始之前你能做什么
到第一次预约往往要等上数月。这段时间并没有白白浪费。等待期间你可以具体做些什么，汇总在心理治疗排队：等待时可以做的 7 件事。
一个特别有用的步骤：在治疗开始之前，就开始观察自己的情绪。如果你在几周里记录自己状态如何、什么在牵动你的情绪，你走进第一次面谈时带的就是真实的数据，而不是模糊的回忆。这会让谈话更具体，也节省时间。像抑郁筛查 PHQ-9或焦虑筛查 GAD-7这样的临床自测，也能给你一个可用来衡量进展的基线。
InnerPulse正是为此而打造。它记录情绪和影响因素，计算相关性，并把一切只存储在你的设备上。没有账号，没有云端。是否分享、与谁分享这些数据，由你决定。
心理治疗不是什么
最后，三点实话。
心理治疗不是速效良方。即便是最好的疗法，也要数周到数月。最大的好转往往不在第一次面谈，而在你把所学用到日常生活之中时。
心理治疗不是被动的。在任何一种疗法里，光是出现并等待都不够。改变发生在两次会谈之间。
而且，心理治疗不是软弱。寻求帮助，是你能做出的最明智的决定之一。如果你此刻不确定自己的困扰是否已经需要治疗，一份简短的心理健康自查可以给出初步判断。它不是诊断，但能帮你迈出下一步。
延伸阅读
- 认知行为疗法到底需要多久？详细说明疗程次数与就诊、医保的运作方式。
- 用 ACT 取代"解决问题"展示了接纳何时比控制更有效。
- 用 MBCT 预防抑郁复发在你熟悉反复发作的情况时很有意义。
- 在线治疗还是面对面有助于回答形式之问。
- 心理治疗排队：等待时可以做的 7 件事为你提供拿到名额前那段时间的具体步骤。
- CBT 在 106 项荟萃分析中的有效性：Hofmann 等（2012）
- 七种抑郁疗法的比较：Barth 等（2013）网络荟萃分析
- 治疗关系的重要性：Flückiger 等（2018）