问题不在第一次发作，而在下一次
对于抑郁来说，急性发作只是故事的一半。另一半是复发。经历过一次抑郁发作的人，再次发作的风险会升高。在多次发作之后，这个风险会明显上升，即便当下感觉良好时也是如此。
这正是棘手之处。人熬过了危机，感觉稳定，而恰恰在这个阶段，预防常常被遗忘。药物被停用，日常被填满，新一轮下滑的细微信号没人察觉。直到为时已晚。
MBCT 正是切入于此。MBCT 代表 Mindfulness-Based Cognitive Therapy，中文为以正念为基础的认知疗法。它由 Zindel Segal、Mark Williams 和 John Teasdale 共同开发，目标明确：不是治疗急性抑郁，而是预防下一次复发。
这是一个重要的区别。MBCT 首先是一种面向稳定期的预防手段，而不是应对最深危机的急性工具。理解了这一点，也就明白它何时适用、何时不适用。
MBCT 究竟是什么
MBCT 把两样此前彼此分离的东西结合在一起。
来自正念练习（最初源自 Jon Kabat-Zinn 的 MBSR）的，是系统性地训练去觉察当下，而不立即对它做评判。呼吸、身体、念头，一切都被观察，而不是被对抗。这不是养生休闲，而是一种可以训练的能力。
来自认知行为疗法的，是关于念头如何推动向下螺旋的知识。一个悲伤的瞬间引发负面念头，念头加深悲伤，而这个循环把人往下拉。
MBCT 把两者结合成一个简单却有力的想法：人不必去和负面念头辩论，把它们驳倒。很多时候只要认出它们的本质就够了，也就是说，它们是念头，而不是事实。这种态度被称为去中心化。它是整个方法的核心。
8周的流程
MBCT 不是一个松散的概念，而是一个结构化的团体课程。经典形式是连续八周、每周一次、每次约两小时的会面，配上一个约八到十二人的小组，以及每天在家约30到45分钟的练习。通常在第六周和第七周之间还会有一个较长的练习日。
典型的 MBCT 结构
最后几周的核心是决定性的：每位参与者都会梳理出个人的早期预警信号，以及一旦出现时该怎么做的计划。正是这一点让 MBCT 成为预防手段，而不仅仅是放松练习。前几周搭建工具，最后几周把它对准自己的复发。
研究结果如何
MBCT 属于抑郁复发预防中被研究得最充分的方法之一。这些证据不是从单一一项研究里拼凑出来的，而是来自多项指向同一方向的对照比较。
最重要的工作是一项Kuyken 及其同事的荟萃分析（2016）。它分析了来自九项随机研究、1,258 名参与者的个体数据。结果是：在60周的时间跨度内，MBCT 显著降低了复发风险，风险比为 0.69。用数字表示，MBCT 组有 38% 的人复发，而对照组为 49%。
60周内的复发率
比平均值更重要的，是 MBCT 对谁特别有效这个问题。在这里，Teasdale 及其同事的奠基性研究（2000）给出了最清晰的答案，该研究纳入了 145 名患者。对于有三次或以上既往发作的人，保护作用很明显。而对于只有两次既往发作的人，则没有显示出效果。
这乍一听像是一种局限，其实却是一条有价值的信息。MBCT 显然恰恰在复发模式已经根深蒂固的地方作用最强，也就是说，在每一次小小的情绪低落时自动化的思维模式就会启动的地方。只发作过一次或两次的人，这种模式往往还没有扎得那么深。
关于这一点，做几条诚实的说明，不玩数字魔术：
- 效果在有三次或以上发作的反复发作型抑郁中最为明显。既往发作较少时，额外的获益就不那么清楚了。
- 在量级上，MBCT 在研究中常被描述为与抗抑郁药维持治疗相当，也就是说，它是一种值得认真对待的替代或补充，而不是灵丹妙药。
- 像英国的NICE 成人抑郁症指南这样的指南，把 MBCT 列为反复发作型抑郁的复发预防选项之一。
需要记住的是：这些是来自群体的平均值。它们对你的个案说明不了太多。它们说明的是：MBCT 不是某种玄学附属品，而是一个有循证依据的选项。
MBCT 如何起作用：去中心化而非反刍
真正的杠杆在于你与自己念头之间的关系。
在抑郁复发中常常发生这样的情况：一个小小的情绪低落激活了旧的思维模式。「我永远做不到」，「我这个人有点问题」。这些念头感觉像是真理，于是头脑开始反刍。反刍加深了情绪，又产生更多负面念头。这就是 MBCT 不断提到的那个自动驾驶。
MBCT 训练人在这个节点退出来。不是靠压抑，而是靠观察：「啊，「我永远做不到」这个念头又来了。」在你把念头看作念头的那一刻，它就失去了一部分力量。你不再身处念头之中，而是看着它。这就是去中心化。
第二个杠杆是早期觉察。正念让人对情绪、身体和行为中细微的变化更敏锐。训练有素的人会更早地感到那股向下的拉力，并在螺旋加速之前加以抵消。
这种态度，MBCT 与接纳与承诺疗法是共通的，后者同样主张换一种方式与念头相处，而不是去对抗它们。如果你大体上在问哪种方法适合自己的处境，可以在各种疗法概览中找到一个定位。
MBCT 适合谁，不太适合谁
MBCT 不是万能工具。诚实地划清界限：
很适合：
- 患有反复发作型抑郁、目前稳定、想要预防复发的人
- 容易反刍、被困在头脑里的人
- 愿意规律练习的人，因为 MBCT 靠的是每天的实践
不太适合（或只有在有人陪伴下才适合）：
- 处于急性、严重的抑郁发作之中。在危机的最深处，集中的正念往往就是太难了，可能令人受挫。这里首先要做的是急性治疗和稳定。
- 当前有强烈自杀念头的人，首先需要的是急性帮助，而不是一个课程项目。
- 还没有发作过、或只发作过很少几次的人，根据研究结果获益不那么明确。
MBCT 也不能一概替代药物治疗。有些人用 MBCT 来在受控停用抗抑郁药时多一根支柱。这是有意义的，但始终要与主治医生商量。
让早期预警信号可见
复发的早期预警信号
在日常中，MBCT 最难的部分不是冥想。而是及时地识别自己的前兆。复发很少会以一声惊雷宣告自己的到来。它开始得悄无声息：睡眠变差、不太想社交、更易怒、一种感觉「合情合理」的退缩。
恰恰是人的记忆，不擅长察觉这种悄然的变化。我们通常拿今天和昨天比，而不是和过去几周的平均水平比。一段持续十四天的缓慢下滑，日复一日都感觉正常，直到它已经走得很远才被注意到。
这里，InnerPulse能帮上忙。如果你规律地记录情绪、睡眠、精力和社交接触，那么你在 MBCT 中为自己定义的早期预警信号，就会在数据里显现出来，赶在它们发展成一次发作之前。
睡眠趋势在两周内下滑，或者情绪平均值缓慢下降，就是一个具体的信号，你可以据此激活你的 MBCT 应急计划，而不是等到一切都显而易见。如何在你的数据中读出这样的模式，我们另有专文描述。这样，在 MBCT 中习得的早期预警系统，就成了一个在两次会面之间也持续运行的工具。
你如何开始
如果 MBCT 可能适合你：
- 澄清适应证。 MBCT 是复发预防。和你的家庭医生或治疗师谈谈，现在是否正是合适的一步。一个PHQ-9 自测有助于大致判断当前的状态，但替代不了一次谈话。
- 寻找一个合格的课程。 MBCT 是一个有受过培训的带领者的、明确定义的8周课程，而不是随便哪个正念应用的课程。
- 预留练习时间。 没有每天的实践，效果就很有限。这是诚实的代价。
- 配合记录追踪。 这样你能看到自己的稳定性是否在增强，并尽早识别出前兆。
MBCT 并不承诺一种永不复发的抑郁。它给你的是另一样东西：一种与那些推动复发的念头之间不同的关系，以及一个为再次跌落那一刻准备好的计划。
本文不能替代诊断，也不能替代治疗。出现抑郁症状时，请向医生或心理治疗专业人士求助。在急性危机中，你在中国可以拨打全国心理援助热线 12356，全天候提供帮助。
延伸阅读
- 哪种疗法适合我？把 MBCT 放进各种方法的比较中。
- ACT：接纳而非解决问题与 MBCT 共享接纳的态度。
- 借助情绪数据停用抗抑郁药展示了 MBCT 在哪里能作为第二根支柱。
- 过度思考与思维循环解释了 MBCT 所打破的反刍。
- 识别情绪中的模式展示了你如何让早期预警信号可见。
- PHQ-9 自测有助于判断当前的状态。
- MBCT 复发预防的荟萃分析：Kuyken et al. (2016), JAMA Psychiatry
- MBCT 的奠基性研究：Teasdale et al. (2000), J Consult Clin Psychol
- 指南：NICE: Depression in adults (NG222)