MBCT：うつ病の再発に立ち向かうマインドフルネス

問題は最初のエピソードではなく、次のエピソードにある

うつ病において、急性期のエピソードは話の半分にすぎません。もう半分は再発です。一度うつ病エピソードを経験した人は、次のエピソードのリスクが高まります。複数のエピソードを経た後は、たとえ今の調子が良いときでも、このリスクは明らかに上昇します。

これが事態を厄介にします。危機を乗り越え、安定したと感じる、まさにこの時期にこそ、予防がしばしば忘れられてしまうのです。薬は中止され、日常は忙しくなり、新たな落ち込みのかすかな兆候には誰も気づきません。手遅れになるまで。

まさにここにMBCTは焦点を当てます。MBCTはMindfulness-Based Cognitive Therapyの略で、日本語ではマインドフルネスに基づく認知療法と呼ばれます。これはZindel Segal、Mark Williams、John Teasdaleによって、明確な目標のもとに開発されました。すなわち、急性期のうつ病を治療するのではなく、次の再発を防ぐことです。

これは重要な違いです。MBCTはまず第一に安定した時期のための予防であり、最も深い危機のための急性期の道具ではありません。これを理解する人は、いつそれが適していて、いつそうでないかも分かります。

MBCTとは本来どのようなものか

MBCTは、それまで別々だった二つのものを組み合わせています。

マインドフルネスの実践（もともとはJon Kabat-ZinnによるMBSR）からは、今この瞬間をすぐに評価することなく知覚するための体系的なトレーニングが来ています。呼吸、身体、思考、そのすべてを闘うのではなく観察します。これはウェルネスではなく、訓練によって身につけられる能力です。

認知行動療法からは、思考がどのように下向きのスパイラルを駆り立てるのかについての知識が来ています。悲しい瞬間がネガティブな思考を引き起こし、その思考が悲しみを深め、その循環が下へと引きずり込みます。

MBCTは両者を結びつけ、シンプルでありながら効果的な一つの考えにします。ネガティブな思考を論破して退ける必要はありません。多くの場合、それをそのままのもの、すなわち事実ではなく思考であると認識すれば十分なのです。この姿勢を脱中心化（ディセンタリング）と呼びます。これがこの手法全体の核心です。

8週間の流れ

MBCTは漠然としたコンセプトではなく、構造化されたグループプログラムです。典型的には、それぞれ約2時間の週1回のセッションが8回あり、加えて約8人から12人の参加者からなるグループと、家庭での約30分から45分の毎日の練習があります。さらに第6週と第7週の間に、より長い練習日が設けられることも多くあります。

典型的なMBCTの構成

8週間、自動操縦から自分自身の早期警告へ

1-2

自動操縦から降りる。 心がどれほど頻繁に別のところにあるかに気づく。最初のマインドフルネス練習、ボディスキャン、食べるときのマインドフルネス。

3-4

身体に戻る。 思考がさまよい出すとき、呼吸と身体を錨として使う。注意散漫への対処、日常の中での短い呼吸の休止。

5-6

闘うのではなく受け入れる。 困難な感情を避けずに受け止める。思考を命令としてではなく、思考として見る。

7-8

早期警告サインと計画。 自分自身の再発の前触れを認識し、具体的な行動計画を作る。その実践を日常に持ち帰る。

最後の数週間の核心が決定的です。すべての参加者が、個人的な早期警告サインと、そのとき何をすべきかという計画を練り上げます。まさにこれが、MBCTを単なるリラクゼーション練習ではなく予防にしているのです。最初の数週間は道具を作り、最後の数週間はそれを自分自身の再発に向けて調整します。

研究が示していること

MBCTは、うつ病における再発予防として最もよく研究されているものの一つです。その証拠は単一の研究から寄せ集めたものではなく、同じ方向を指し示す複数の対照比較から得られています。

最も重要な研究は、Kuykenと共同研究者によるメタ分析（2016年）です。これは9つのランダム化研究の1,258人の参加者の個別データを分析しました。その結果、60週間にわたって、MBCTは再発リスクを明らかに下げ、ハザード比は0.69でした。数字で言えば、MBCT群の38パーセントが再発したのに対し、比較群では49パーセントでした。

60週間にわたる再発率

個別患者データのメタ分析、9つの研究、1,258人の参加者（Kuyken et al. 2016）

比較群（通常の治療）49 %

MBCT38 %

ハザード比0.69：60週間にわたり再発リスクを約31パーセント低減。グループの平均値であり、個々のケースを保証するものではありません。

平均よりもさらに重要なのは、誰にMBCTが特に効くのかという問いです。ここでは、145人の患者を対象としたTeasdaleと共同研究者による先駆的研究（2000年）が最も明確な答えを示しています。その保護効果は、3回以上の過去のエピソードを持つ人々において明らかでした。過去のエピソードが2回だけの人々には効果は見られませんでした。

これは一見すると制約のように聞こえますが、貴重な情報です。MBCTは明らかに、再発のパターンがすでに身についている場所、つまりわずかな気分の落ち込みのたびに自動的な思考パターンが作動する場所で、最も強く作用します。まだ1回か2回しかエピソードを経験していない人は、このパターンがまだそれほど深く根付いていないことが多いのです。

これについて、数字の魔術を使わずに、いくつかの正直な位置づけを示します。

その効果が最も明らかなのは、3回以上のエピソードを伴う再発性うつ病です。過去のエピソードが少ない場合、その追加的な有用性はあまり明確ではありません。
その効果の大きさにおいて、MBCTは研究の中でしばしば抗うつ薬による維持療法に匹敵すると記述されます。つまり、真剣に検討すべき代替手段または補完手段であり、万能薬ではありません。
イギリスの成人のうつ病に関するNICEガイドラインのような診療ガイドラインは、MBCTを再発性うつ病の再発予防の選択肢として挙げています。

依然として重要なのは、これらはグループの平均値であるということです。それらはあなた個々のケースについてはほとんど語りません。それらが語るのは、MBCTは難解な付け足しではなく、エビデンスに基づいた選択肢だということです。

MBCTがどう作用するか：反すうではなく脱中心化

本当のてこになるのは、自分自身の思考との関係です。

うつ病の再発ではしばしば次のことが起こります。わずかな気分の落ち込みが古い思考パターンを活性化させます。「自分には絶対無理だ」「自分はどこかおかしい」。これらの思考は真実のように感じられ、頭は反すうを始めます。反すうが気分を深く沈め、それがまたさらに多くのネガティブな思考を生み出します。これがMBCTが絶えず語る自動操縦です。

MBCTは、この時点で降りることを訓練します。押しのけることによってではなく、観察することによってです。「ああ、また『自分には絶対無理だ』という思考が来ている」。その思考を思考として見るその瞬間に、それはその力の一部を失います。あなたはもはや思考の中にいるのではなく、思考を眺めているのです。これが脱中心化です。

二つ目のてこは、早く気づくことです。マインドフルネスは、気分、身体、行動における微細な変化への知覚を鋭くします。訓練を積んだ人は、下への引き込みをより早く感じ取り、スパイラルが勢いづく前に対処できます。

この姿勢を、MBCTはアクセプタンス・コミットメント・セラピーと共有しています。これもまた、思考を闘うのではなく、思考と別の付き合い方をすることに重きを置いています。自分の状況にどの手法が合うのかを一般的に問う人は、療法の概観で位置づけを見つけられます。

MBCTが誰に合い、誰にあまり合わないか

MBCTは万能の道具ではありません。正直な線引きをします。

よく適している人：

再発性うつ病を持ち、現在は安定していて、再発を防ぎたい人
反すうしがちで、頭の中で行き詰まってしまう人
定期的に練習する用意がある人。MBCTは毎日の実践によって生きるからです

あまり適していない人（または付き添いがある場合のみ）：

急性の、重度のうつ病エピソード。危機の深みにおいては、集中したマインドフルネスはしばしば単純に難しすぎ、いらだちを招くことがあります。ここではまず急性期の治療と安定化が先に来ます。
現在強い自殺念慮を抱えている人は、コースプログラムではなく、まず急性期の支援を必要とします。
まだエピソードがない、または少ししか経験していない人は、研究の状況からすると、それほど明確には利益を得られません。

MBCTは一律に薬物治療に取って代わるものでもありません。一部の人々は、抗うつ薬を管理しながら中止する際に、二つ目の支えを持つためにMBCTを利用します。これは理にかなっていますが、常に治療にあたる医師との相談のもとで行います。

早期警告サインを見えるようにする

再発の早期警告サイン

MBCTの中であなた自身が具体化する、かすかな兆候

睡眠。 寝つきが悪くなる、または早く目が覚める、それが数日にわたって続く。

引きこもり。 人との約束を断る、それが「もっともなこと」のように感じられる。

いらだち。 些細なことが普段よりも強くあなたをいらだたせる。

反すう。 古い思考の繰り返しが再び現れる。

気力。 作業がより難しくなり、先延ばしが増える。

MBCTの最も難しい部分は、日常においては瞑想することではありません。それは自分自身の前触れを適時に認識することです。再発が大音響とともに予告されることはめったにありません。それは静かに始まります。睡眠の悪化、人と会う意欲の低下、いらだちの増加、「もっともなこと」のように感じられる引きこもり。

まさに人間の記憶は、こうしたじわじわと進む変化に気づくのが苦手です。私たちはたいてい、今日を過去数週間の平均ではなく昨日と比べます。14日間にわたるゆっくりとした下降の動きは、日ごとには普通に感じられ、すでにかなり進行してから初めて気づかれます。

ここでInnerPulseが役立ちます。気分、睡眠、エネルギー、そして人との接触を定期的に記録すれば、MBCTの中であなた自身のために定義した早期警告サインが、エピソードに発展する前に、データの中で見えるようになります。

2週間にわたる睡眠の下降トレンドや、ゆっくりと下がっていく気分の平均は、明らかになるまで待つのではなく、あなたのMBCT緊急時計画を発動させる具体的な信号です。こうしたデータの中のパターンの読み方については、別に解説しています。こうして、MBCTで学んだ早期警告システムが、セッションの合間にも動き続ける道具になります。

どう始めるか

MBCTがあなたに合うかもしれないなら：

適応を確認する。 MBCTは再発予防です。今がその正しい一歩なのかどうか、かかりつけ医やセラピストと相談してください。PHQ-9セルフテストは現在の状態をおおまかに位置づけるのに役立ちますが、対話に取って代わるものではありません。
資格のあるコースを探す。 MBCTは訓練を受けた指導者による、定義された8週間のプログラムであり、任意のマインドフルネスアプリのコースではありません。
練習の時間を予定に組み込む。 毎日の実践がなければ、効果はわずかなままです。それが正直な代償です。
記録を伴わせる。 そうすればあなたの安定性が増しているかどうかが分かり、前触れを早期に認識できます。

MBCTは、二度と戻ってこないうつ病を約束するものではありません。それはあなたに別のものを与えます。すなわち、再発を駆り立てる思考との別の関係と、再び崩れかけるその瞬間のための計画です。

この記事は診断や治療に取って代わるものではありません。うつ症状がある場合は、医師または心理療法の専門家に相談してください。急性の危機にある場合は、日本ではいのちの電話に0570-783-556で連絡できます。

さらに読む

自分にはどの療法が合うのか？はMBCTを各手法の比較の中に位置づけます。
問題解決ではなくACTはMBCTと受容の姿勢を共有しています。
気分データとともに抗うつ薬を中止するは、MBCTが二つ目の支えとして役立つ場面を示します。
考えすぎと思考のループは、MBCTが断ち切る反すうを解説します。
気分のパターンを認識するは、早期警告サインを見えるようにする方法を示します。
PHQ-9セルフテストは現在の状態を位置づけるのに役立ちます。
MBCTの再発予防に関するメタ分析：Kuyken et al. (2016), JAMA Psychiatry
MBCTの先駆的研究：Teasdale et al. (2000), J Consult Clin Psychol
ガイドライン：NICE: Depression in adults (NG222)

関連：療法の伴走者としてのInnerPulse